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Consejos de especialistas del Hospital Nacional de Parapléjicos

Úlceras por presión, minimiza riesgos

Si hay una patología en la que el dicho "Más vale prevenir que curar" adquiere su sentido más literal es el de las úlceras por presión. Según estimaciones del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión, GNEAUPP, entre 57.000 y 100.000 personas son atendidas a diario en España como consecuencia de una UPP, la mayoría de ellas generadas en hospitales y centros sociosanitarios. Esto es un indicativo de calidad.

Mantener la piel limpia y seca, cambiar de posición, utilizar almohadas, esponjas y otros productos que alivien la presión son algunas pautas a la hora de cuidarse y de cuidar que pueden, incluso, salvar vidas. Sin olvidar la trascendencia del gasto sanitario que generan las UPP, que puede llegar a suponer el 5% del gasto sanitario anual en nuestro país.

¿Qué son las úlceras por presión?

Las úlceras por presión son lesiones que se producen en la piel debido a la falta de circulación sanguínea, al permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo. Generalmente se forman en las zonas de apoyo en las que los huesos están más cerca de la piel, como son el sacro, los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es mayor si se está encamado o se utiliza silla de ruedas.

Estas lesiones, también llamadas escaras o úlceras por decúbito pueden provocar graves infecciones e incluso poner en peligro la vida del paciente. La curación de una UPP es muy lenta a pesar de que aparece rápidamente; aún así, un gran porcentaje de ellas se pueden evitar con cuidados específicos y medidas preventivas.

Fases por las que pasa una UPP

Una úlcera por presión pasa por cuatro fases o estadíos distintos:
Estadío I: La piel está irritada y presenta un color rojizo, además hay un cambio en la temperatura de la zona e incluso puede doler o escocer.

Estadío II: Hay pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. Existe ya una úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla.

Estadío III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.

Estadío IV: Herida profunda que llega al músculo y puede afectar al hueso.

Datos socioeconómicos de las UPP

Durante el Congreso 'Retos y avances en lesión medular', celebrado en el Hospital Nacional de Parapléjicos, con motivo de su 40 aniversario, el director del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y heridas crónicas, GNEAUPP, Javier Soldevilla, habló del impacto socioeconómico de las UPP en nuestros país, ya que se consideran un indicador de la calidad de un sistema sanitario.

Según explicó Soldevilla, en España, entre 57.000 y 100.000 personas son atendidas, diariamente, por padecer una UPP, la mayoría de ellas generadas en los hospitales y centros sociosanitarios. Aunque, en términos generales, en los últimos años hay una ligera tendencia a ir disminuyendo su presencia, se mantiene vigente que las úlceras por presión siguen siendo un importante problema de salud pública.

Es importante tener también en cuenta el coste económico del tratamiento de las UPP en España, que supone un importante desembolso para el sistema sanitario y la sociedad en general, rondando cifras que superan el 5% del gasto sanitario anual de nuestro país.
En este sentido, la estancia hospitalaria aumenta hasta cinco veces cuando el paciente desarrolla una escara y el coste hospitalario medio es cercano al doble que en una situación de hospitalización normal.

Es evidente que estos costes podrían reducirse mediante la puesta en marcha de medidas efectivas de prevención de las UPP, asegurando una pronta detección y un tratamiento precoz, y garantizando una óptima práctica clínica en su atención, con el uso de apósitos modernos basados en la técnica de la cura en ambiente húmedo.

Las UPP presentan una morbimortalidad asociada importante, disminuyen la calidad de vida de quienes las padecen y de sus cuidadores y suponen un importante consumo para el sistema de salud, tanto en recursos humanos como materiales, lo que se traduce en un gran impacto económico para el país.

La prevención, el mejor tratamiento

Para evitar la aparición de escaras, durante la estancia en cama es muy importante liberar las zonas de presión y realizar cambios posturales cada tres horas aproximadamente, con esto se conseguirá una rotación de las zonas de apoyo y, en consecuencia se previene la aparición de úlceras por presión.

También es importante realizar pulsiones en la propia silla de ruedas, así como llevar una dieta sana y equilibrada, ya que la desnutrición y la deshidratación son consideradas por diversos estudios como factores de riesgo de formación de úlceras por presión. En este sentido, son aconsejables los alimentos ricos en proteínas, ya que son útiles para conservar en buen estado los tejidos y para aumentar la capacidad de cicatrización.

Cuidados de la piel

Es importante examinar la piel a diario y ver sus características: color, textura, vascularización, humedad y temperatura, así como mantenerla limpia y seca, prestando mucha atención a los pliegues cutáneos.

El lavado higiénico diario debe realizarse con agua tibia y jabón o gel que tenga un pH neutro, y secando la piel meticulosamente y sin fricción.

El papel de Enfermería en la prevención de UPP

Las enfermeras de UCI del Hospital Nacional de Parapléjicos, Magdalena García y Mª Ángeles Alba recogen en estos 14 puntos las medidas básicas que, tanto los profesionales de Enfermería como los propios usuario, deben llevar a cabo para evitar la aparición de úlceras por presión.

Elegir el cojín más apropiado

Ni todas las personas ni todas las nalgas o glúteos son iguales. Es cierto que, como los gustos, cada uno tiene el suyo. Por esta razón, cuando un paciente se sienta en una silla de ruedas sobre un cojín, la presión en la interfaz usuario-cojín dependerá de varios factores, unos tienen que ver con las características propias del usuario y otras con las del cojín. Además, una correcta adaptación entre el usuario y el equipo de sedestación también puede influir.

Hay diferentes variables a considerar desde el punto de vista del usuario, como son el peso, el tamaño y forma de muslos y glúteos, el nivel de la lesión, la presencia de escoliosis y/oasimetría pélvica, la distribución y grosor de los tejidos blandos que rodean y protegen las prominencias óseas y que a mayor atrofia de las partes blandas más prominentes son las zonas óseas, el posicionamiento y el equilibrio durante la sedestación.

estudio_presionesDel mismo modo, en relación con el cojín hay que considerar el tamaño, la forma, el material de construcción, así como la presión de inflado en los cojines de aire.
Conscientes de este hecho, el Hospital cuenta con un sistema de análisis de la distribución de presiones en sedestación, que ha realizado ya más de 780 informes, un número considerable que servirá en un futuro para realizar un estudio de gran valor científico y estadístico.

Toda esta información acumulada sirve en todo caso para argumentar las siguientes ideas:
La elección del cojín más adecuado para cada usuario es crucial a la hora de prevenir la UPPs.

No existe un único cojín antiescaras que sirva para todos los usuarios.

Es importante que los pacientes se sienten en cojines adecuados para evitar el desarrollo de escaras. Un cojín mal adaptado, mantenido o prescrito ayuda a desarrollar una úlcera por presión.

La diferente presión de inflado de un cojín de aire influye no sólo en la distribución de presiones en la interfaz usuario-cojín, si no en el grado de presión sobre las prominencias óseas. Esta presión de inflado óptima ha de ser establecida inicialmente con unos sistemas de medición objetivos y no de forma empírica.

Cuanto menor sea el área de contacto, menor capacidad de redistribuir la presión, y una correcta presión de inflado aumenta la superficie de contacto y disminuye la presión en prominencias óseas.El peso asimétrico o irregular sobre la pelvis, aumenta la exposición de las prominencias óseas a la presión, por lo que es fundamental un correcto posicionamiento.

El mantenimiento de una presión constante favorece el desarrollo de una escara, por tanto, además de utilizar un cojín antiescarasson fundamentales las técnicas de alivio de presión y la modificación del peso.

Evitar los cojines en forma de herradura o donuts ya que no reparten la presión que ejerce el peso del cuerpo, producen un efecto compresor, edema, congestión e isquemia, favoreciendo el desarrollo de escaras.

Existen diferentes equipos disponibles en el mercado. Cada uno de ellos presenta unas características determinadas que le proporcionan un comportamiento diferenciado y unas indicaciones específicas según la superficie por medir, hasta el punto de encontrar diferencias en los valores de presión en un mismo paciente con el mismo cojín según el dispositivo de medida empleado.

En definitiva, se recomienda la realización de un análisis de la distribución de presiones en sedestación ya que no sólo nos ayudará aIdentificar y cuantificar de forma objetiva la presión que existe en las zonas de riesgo de padecer una escara, si no que nos ayudará a elegir de forma objetiva el cojín más adecuado para cada paciente.

Por todo ello, sería recomendable en los cojines de aire determinar la presión de inflado que proporcione los mejores resultados en la distribución de presiones y, una vez establecidos esos valores, que el usuario pueda disponer de un manómetro "en condiciones" (algo difícil) para comprobar en su domicilio que, en todo momento, se ajusta a los valores recomendados, por ese motivo es fundamental utilizar la palpación manual y la observación, para comprobar el nivel óptimo en el interfaz paciente-cojín.

Debemos lograr la mejor posición posible en sedestación de forma que proporcione una protección adecuada contra la presión y por último, recordar que son necesarios los cambios de peso y las técnicas de alivio de presión para evitar el desarrollo de una escara.

Ropa inteligente para prevenir las UPP

Ante la amenaza de las úlceras por presión equipos de investigación de distintos puntos del mundo están desarrollando productos que ayuden a prevenirlas. Dentro de las múltiples iniciativas destacamos los Smart-e-Pantalones, (Smart-e-Pants ™) que viene a ser un tipo de ropa interior "inteligente" y personalizada que produce una suave corriente eléctrica a través de electrodos incrustados.

La corriente eléctrica intermitente causa contracciones musculares breves que imitan la "inquietud" que las personas sin discapacidad sienten. Esta inquietud es una respuesta subconsciente a la incomodidad de presión mientras se está sentado o acostado. Estas contracciones musculares tienen muchos beneficios fisiológicos, incluyendo el alivio de la presión sobre las prominencias óseas y aumentando el flujo sanguíneo y la oxigenación de los músculos.

La tecnología, cuyo nombre en inglés significa la rehabilitación sensitivo-motora adaptada, ha sido desarrollada por un grupo de investigadores de la Universidad de Alberta (Edmonton, Canadá) bajo el proyecto "Alberta Innovates Health Solutions", con la investigadora Vivian Mushahwar al frente.

Varios pacientes en hospitales de Edmonton y Calgary han probado los prototipos Smart-e-Pantalones durante unas semanas con resultados muy positivos. Cada diez minutos durante diez segundos una corriente eléctrica, que no produce daño alguno, estimula los músculos de las nalgas permitiendo que la sangre y el oxígeno lleguen a ellos, lo que evita que se produzcan las úlceras por presión.

El sistema consta de tres componentes: un estimulador, los electrodos y una prenda interior. Los últimos prototipos de la ropa interior parecen calzoncillos bóxer con cremalleras, bolsillos delanteros y traseros que contienen ocho electrodos. El costo estimado de los Smart-e-pantalones es de alrededor de 2.000 dólares canadienses (unos 1400 €) con el paquete estimulador, este es el mayor gasto. La ropa interior cuesta hasta 70 dólares y se puede separar del componente eléctrico para la limpieza.

Tratamiento quirúrgico de las UPP en el Hospital de Parapléjicos

Ya hemos visto que las úlceras por presión son frecuentes en determinado grupo de pacientes en situación de riesgo, como las personas con lesión medular. Las UPP en su evolución pueden necesitar tratamiento quirúrgico como el que se lleva a cabo en el Hospital Nacional de Parapléjicos.

Lo más temible de las UPPS es abandonarlas, que la herida se infecte, invada tejido sano y se produzca un estado pre séptico o séptico, lo que tiene un riesgo elevado de mortalidad. En la mayoría de las ocasiones la solución es quirúrgica.

Según cuenta a Infomédula el cirujano plástico,José Manuel Arévalo "Desde los años 70 el tratamiento quirúrgico se basa en el tallado y colocación sobre esa úlcera de un colgajo muscular. Dependiendo de la localización de la úlcera se pondrá un tipo u otro de colgajo".
Arévalo explica que hay cuatro grados de afectación de una úlcera por presión: cutánea, subcutánea, muscular y ósea. Según el nivel del deterioro así hay que atender a los diferentes tejidos dañados.

"Lo primero que se requiere es realizar un desbridamiento lo más amplio y necesario para eliminar todos los esfacelos y partes blandas necrosadas y posteriormente realizar el tratamiento quirúrgico de trasladar tejido sano a esa localización, dependiendo de la localización se traslada un tipo de músculo con su piel", afirma el cirujano.

El post operatorio consiste en evitar el apoyo en la zona de la úlcera las 24 horas del día, por lo que el paciente se debe colocar en posición de decúbito prono, es decir tendido boca abajo y la cabeza de lado, durante 40 días. Además se requiere el control del estado nutricional, prestar atención a enfermedades concomitantes y, muy importantes, el tratamiento antibiótico para evitar que la úlcera se vuelva a abrir por hematoma o por infección subyacente, complicaciones más frecuentes del post operatorio.

El equipo quirúrgico de cirugía plástica del centro, que realiza una media de 200 operaciones anuales, está incorporando diversas innovaciones científicas y metodológicas que se van produciendo.

"A mi juicio una de las innovaciones más interesantes es la del cálculo de Unidades Formadoras de Colonias, un valor que indica el grado de contaminación microbiológica. No hace más de diez años las úlceras se dejaban evolucionar a su arbitrio y se tardaba mucho en cerrarlas. "Actualmente, en cuanto tenemos este dato cuantitativo de los microorganismos, menor de 105, podemos comenzar a cerrarla sin esperar tanto".

Aplicando innovaciones

El Hospital Nacional de Parapléjicos está aplicando o en vías de incorporar las innovaciones más destacadas en el ámbito de la medicina, como células madre, terapia de presión negativa (VAC TM), Tissucol TM y FloSeal TM, principalmente.

La técnica de células madre, para curar UPPS está empezando, progresivamente y en los próximos meses lograremos implementar dicha técnica en el centro, asegura Arévalo.
Ya hay una experiencia en España publicada en la revista «The Journal of Spinal Cord Medicine» por un equipo del Hospital Universitario Central de Asturias.

Según sus autores, se trata del primer tratamiento con células madre diseñado en nuestro país -y uno de los primeros en el mundo- que resulta eficaz para las típicas fístulas UPPS que frecuentemente sufren las personas encamadas y con movilidad reducida y que fácilmente llegan a convertirse en un problema de difícil solución.

En el tratamiento quirúrgico "hemos introducido grandes avances, como la terapia de presión negativa, una tecnología no invasiva que favorece la cicatrización". El objetivo de esta terapia es conseguir un gradiente de presión que disminuye desde que sale de la bomba generadora de la presión hasta que llega a la herida.

Otra innovación ha sido la terapia Tissucol, consistente en un adhesivo de fibrina de dos componentes. Tissucol está indicado en el tratamiento que ayuda a conseguir la hemostasia en hemorragias en sábana, sellado y adhesión de tejido en intervenciones quirúrgicas.
También el FloSeal está entre los productos que usan los cirujanos del HNP. Sirve para detener el sangrado cuando las suturas o grapas no son suficientes o la herida está situada en un lugar de difícil acceso.


Informe realizado por : Elena López, Miguel Ángel Pérez Lucas y Vicente Lozano
Fotos: Carlos Monroy